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フリガナ

例）〇〇〇　ドウブツビョウイン

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例）山田　太郎

フリガナ

例）ヤマダ　タロウ

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例）03-1234-5678

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例）03-1234-5678

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例）abc@example.com
上記メールアドレスは、結果報告、請求書送付および情報配信に使用いたします。
※結果報告：LipoTEST/becSCREEN/fimATEST/ワクチチェック外注検査はメールでの結果報告となります。PAXは結果速報メールおよび郵送にて結果報告いたします。
※請求書送付：請求書PDFを別メールアドレスで受取希望の場合は下記の請求書受信希望アドレス欄にご記入下さい。

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